過咗 65 歲打減肥針,仲一樣有效?骨折同腎臟要點睇

銅鑼灣一間家庭醫生診所,68 歲嘅陳伯坐喺度,女兒坐喺隔籬。陳伯 BMI 32,兩邊膝頭痛咗好多年,血糖亦都偏高。女兒喺手機睇過唔少關於 Wegovy 嘅資料,想幫老豆試吓,但心裡面有條刺:「咁大年紀先嚟打減肥針,係咪太冒險?」

呢條問題,診所裡面愈嚟愈多人問。減肥針以前畀人嘅印象,係後生 OL、中年打工仔先會用。但過咗 65 歲、身上多咗幾樣毛病嘅人,其實往往正正就係最需要減磅嗰班——膝頭、血糖、血壓,樣樣都同體重扯上關係。到底老人家打 GLP-1,係唔係一個唔應該行嘅選擇?

答案唔係一個「啱」字或者「唔啱」字咁簡單。比較貼近真相嘅講法係:效果照樣喺度,但嗰份安全,要用更密嘅監察、更用心嘅生活配套,一步一步換返嚟。

過咗 65 歲,減肥針係咪冇以前咁掂?

先講最令人安心嗰一句。美國食品藥物管理局(FDA)喺 Wegovy(司美格魯肽,Semaglutide)嘅官方標籤入面,有一段專講長者用藥嘅內容(第 8.5 節)。裡面寫得好清楚:65 歲以上同後生成年人相比,減重效果冇觀察到整體差異。

換句話講,呢隻針(司美格魯肽/Wegovy)唔會因為你老咗就唔靈。年齡本身,唔係一個令佢失效嘅原因。

65 歲唔係一條「藥效懸崖」。過咗生日,針入面嘅司美格魯肽唔會突然無視你嘅脂肪細胞。

至於效果有幾大,可以睇 STEP 1 試驗(2021 年刊於 NEJM)。試驗嘅參與者打足 68 個星期(大約一年零四個月),治療組平均減咗 14.9% 體重,安慰劑組只係減 2.4%。呢個幅度,就係大家口中「減磅明顯」嗰個數字嘅出處,而試驗本身亦都包括咗年紀較大嘅受試者。

當然,14.9% 只係試驗嘅平均值。實際上每個人反應唔同,有人減得多,有人減得少,亦有部分人同安慰劑組差唔多。呢個數字係一個參考,唔係一張保證書。長者之間,身體底子差異仲要大。有啲人打兩個月已經見效,有啲就慢好多。所以更加唔好對住個平均數死心眼,要睇返自己實際嘅變化。

要補一句:FDA 呢個講法係美國標準。香港藥劑業及毒藥管理局嘅批文同標籤,措辭同適應症未必完全一樣。但「年齡唔會令效果打折」呢個大方向,係目前臨床證據撐得住嘅。所以陳伯女兒個第一個擔心——「咁老會唔會冇用」——其實可以放低。

點解長者反而係最需要減磅嗰班?

聽落有啲反直覺:年紀大咗,唔係應該「順其自然」咩,使乜咁搏減磅?

其實對唔少長者嚟講,體重同生活質素係直接掛鈎嘅。多出嚟嘅磅數,壓喺一對本身已經退化嘅膝頭上面,行街、上落樓梯、去街市買餸都變成苦差。血糖、血壓、血脂,亦都會隨住中央肥胖一齊走樣。減得適量,唔止係為咗個數字好睇,而係為咗行得郁、瞓得好、少啲食藥。

陳伯就係一個典型例子。膝頭痛到唔想落街,愈唔郁就愈重,愈重膝頭就愈痛,兜緊一個惡性循環。醫生睇中嘅,唔係要佢瘦返後生時嘅身形,而係只要減返一部分,佢膝頭同血糖嘅壓力都會鬆返啲,連降血糖藥都有機會慢慢減量。

所以問題從來唔係「老人家使唔使減磅」,而係「老人家點樣減得安全」。呢兩條問題,睇落似,其實好唔同。

75 歲之後,最要留神嗰一件事

效果係一件事,安全又係另一件事。而真正令做法要改變嘅分水嶺,唔係 65 歲,而係 75 歲。

同一份 FDA 標籤第 8.5 節,亦講咗一個要記住嘅訊號:喺一個大型心血管結果試驗入面,75 歲以上嘅受試者,打 Wegovy 嗰組報告嘅髖部同盆骨骨折,多過打安慰劑嗰組。

呢句要好小心咁讀。佢唔等於「GLP-1 會整到你骨折」。標籤講嘅係一種關聯,唔係因果。同一批 75 歲以上嘅人,無論打真藥定安慰劑,報告嘅嚴重不良反應整體上都多過後生成年人。即係話,超高齡本身、加上快速減磅嗰陣容易企唔穩,已經係一組疊埋一齊嘅風險,而唔係一支針單獨造成。

重點唔係「75 歲就唔好打」,而係「75 歲要打得更慢、跟得更密,同時認真做防跌」。

仲要記住,「75 歲」唔係一條硬邦邦嘅界線。一個 78 歲但行得走得、肌肉底子好嘅人,同一個 72 歲但已經跌過幾次、行路要拎拐杖嘅人,風險其實差好遠。醫生睇嘅唔淨止係身份證上嘅年齡,仲有骨質、肌肉、平衡力、之前有冇跌過倒呢啲「功能年齡」。所以與其糾結「幾歲之後唔好打」,不如同醫生一齊,好好評估自己實際嘅身體狀態,再決定打唔打、點打。

點解骨折喺長者身上特別大鑊?因為老人家一跌,唔係跌完拍拍灰企返起身咁簡單。髖部骨折之後,好多長者要做手術、長期臥床,活動能力同自理能力都可能一去不返。所以喺呢個年紀,防跌本身就係減重方案嘅一部分,唔係額外附加嘅嘢。減得幾多磅固然緊要,但企唔企得穩,同樣緊要。

快速減磅初期,血壓、血糖、水分都會浮動,頭暈、企唔穩嘅情況唔少見,對長者嚟講更加係跌倒嘅導火線。呢方面點分辨、點應對,可以睇埋 GLP-1 令你頭暈、企唔穩?。

「由低劑量、慢慢升」對長者點解特別緊要

睇到呢度,你可能會問:咁樣講,係咪即係叫長者索性唔好打?唔係。真正嘅重點,係「點打」——而其中最關鍵嗰一步,叫慢慢升劑量。

GLP-1 唔係一開波就落到最大劑量。標準做法係由一個好低嘅起始劑量入手,隔幾個星期先加一級,畀個腸胃時間慢慢適應。呢個「由低劑量、慢慢升」嘅節奏,對後生人已經有用,對長者更加係命脈。

點解?因為升得太快,作嘔、嘔吐、肚屙就會嚟得又急又猛。而喺長者身上,呢啲腸胃反應唔係「頂一頂就過」——佢會直接連住脫水、腎損傷、頭暈跌倒呢一連串後果。升得慢啲,反應細啲,呢條骨牌就唔容易冧落嚟。

所以好多醫生面對長者,寧願行得比一般人更保守:起始劑量更低、每一級停耐啲、身體有反應就暫停唔升,有時維持喺一個中間劑量都收貨。減得慢一兩個月,換嚟少好多突發狀況,對老人家嚟講絕對抵。升劑量嘅節奏,本身就係一個要同醫生度身訂造嘅計劃,唔係一張死時間表。

體重磅呃緊你:老人家真正要睇嘅係肌肉同骨

後生人減肥,睇個磅就夠。但過咗 65 歲,磅上面嗰個數字,其實會呃你。

2024 年一份刊於《Drugs Aging》嘅綜述提出咗一個好值得記低嘅觀點:針對長者肥胖嘅治療,唔應該淨係盯住體重跌咗幾多,仲要睇一啲「老年醫學專屬」嘅指標——例如肌肉量有冇保住、骨質好唔好。

點解要咁睇?因為老人家本身就有肌少症(sarcopenia)嘅底子。年紀愈大,肌肉自然流失得愈快。如果減磅減得太急,跌落嚟嘅唔淨止係脂肪,好可能連肌肉一齊跌。而肌肉一少,握力、平衡、上落樓梯嘅能力都會弱——呢個又繞返去頭先講嘅跌倒同骨折風險。兜咗一圈,幾樣嘢其實環環相扣。

減得愈快唔代表愈成功。跌落嚟嗰啲,係脂肪定係肌肉,先係老人家真正要問嘅嘢。

所以喺長者身上,一個好嘅減重方案,唔係「跌得愈快愈勁」,而係「跌脂肪、保肌肉、護骨質」三樣一齊計。減磅到底幾多嚟自肌肉、又點樣保得住,可以睇 GLP-1 減嘅體重,幾多其實係肌肉?。

護肌唔一定要去 gym 舉鐵。對長者嚟講,阻力運動其實好平易近人。扶住櫈背慢慢半蹲、坐喺櫈度反覆企起坐低、用一條彈力帶拉手臂、企喺牆邊做掂腳尖——呢啲喺屋企就做得到。重點係「有負荷、有次數」,唔係散步咁簡單。再加每餐一份實在嘅蛋白質,兩樣夾埋,先真正頂得住肌肉流失。開始之前同醫生或者物理治療師講聲,揀啲啱自己膝頭同腰嘅動作,會更加穩陣。

一次腸胃反應,點解可以連累腎臟

GLP-1 最常見嘅副作用係腸胃反應:作嘔、嘔吐、肚屙。後生人捱一兩日,飲返多啲水就無事。但同一件事發生喺長者身上,後果可以嚴重好多。

FDA 標籤有一段警告:上市之後收到過急性腎損傷(AKI)嘅報告,當中大部分,都係啲人因為作嘔、嘔吐或者肚屙搞到脫水而引起,標籤建議要監察呢類病人嘅腎功能。

老人家喺呢度食兩重虧。第一,年紀大,腎功能本來就冇後生時咁好。第二,長者嘅口渴感覺會退化——即係話,身體其實已經缺水,但佢唔覺得口渴,唔識自己去補水。一場嘔同屙,就可能靜靜雞把腎推向險境。

對長者嚟講,補水唔係等口渴先做。口渴感一退化,就要靠時間表,唔可以靠感覺。

所以打針期間,長者嘅飲水、電解質同腎功能追蹤,要比後生人上心得多。點樣補水補得啱,可以睇 GLP-1 期間點補水同電解質;腎功能本身有底子嘅人,更加要參考 GLP-1 同腎臟:CKD 患者嘅證據,同醫生一齊訂返一個監察節奏。

一張表睇清楚:65 歲前後,做法有咩唔同

同一隻藥,擺喺後生人同長者身上,調校嘅位唔一樣。下面呢張表,將前面講嘅嘢歸納返。

一句話總結呢張表:唔係換一隻藥,而係換一種節奏。

邊啲人一開始就唔啱打?三層安全網先分清楚

有個位好多人撈亂:副作用、警告、絕對禁忌,其實係三個唔同層級嘅嘢。分清楚,先知邊啲人真係唔應該打,邊啲只係要留意。

第一層,絕對唔可以打(最高級別禁忌)。 呢層同年齡冇關,任何歲數都一樣。根據美國 FDA 標籤(屬黑框警告級別),如果本人或者家族(包括父母、子女、兄弟姊妹等血親)有甲狀腺髓質癌(MTC),又或者第二型多發性內分泌腫瘤綜合症(MEN 2),就唔應該用司美格魯肽。呢個係最硬嘅一條線。要留意,「黑框警告」係美國 FDA 標籤嘅講法,香港嘅註冊資料措辭未必一樣,但呢類禁忌臨床上一般都會跟足。

第二層,警告同注意(唔係絕對禁忌)。 胰臟炎(急性胰臟炎)屬於呢一層。標籤嘅指引係:如果懷疑出現胰臟炎,就要停藥再作處理。佢冇去到「絕對唔可以打」嘅程度,但係一個要識得警覺、要及早叫停嘅訊號。

第三層,常見但通常會過去嘅反應。 就係頭先講開嗰啲腸胃反應:作嘔、嘔吐、肚屙、便秘。大部分人喺頭幾個星期最明顯,身體之後慢慢會適應。對長者嚟講,關鍵係唔好因為嘔同屙搞到脫水——呢一層普通反應,喺老人家身上處理得唔好,先會升級成腎臟嗰個大問題。

三層擺埋一齊睇就清楚:第一層係「篩人」,打針之前就要問清楚病史;第二、三層係「跟人」,打咗之後要識得睇訊號。

香港市場現實:邊度開、幾錢、保險 cover 唔 cover

講咗咁多臨床,落返嚟香港嘅實際情況。

香港私家診所常見嘅係 Wegovy(減重)同 Ozempic(糖尿),兩隻都係司美格魯肽。另外仲有 Mounjaro,成分係替爾泊肽(Tirzepatide)——要留意,替爾泊肽唔係純 GLP-1,佢同時刺激 GIP 同 GLP-1 兩個受體(雙受體促效劑),同單一 GLP-1 嘅司美格魯肽機轉唔完全一樣。Mounjaro 喺香港目前嘅註冊係糖尿病用藥,私家醫生開嚟做減重屬於 off-label(標籤外使用),合法,但責任落喺醫生嘅臨床判斷。至於美國嗰隻專攻減重嘅 Zepbound(同樣係替爾泊肽),香港暫時未登記,唔好當成即刻可以喺私家診所開到。

價錢全部自費,唔同診所差別可以好大,上表只係畀你心裡有個譜嘅範圍。有一點對長者尤其重要:藥物唔係愈平愈好,更加唔應該淨係格價鬥平。邊隻適合、跟進得掂唔掂、副作用管唔管得住,先係真正要傾嘅嘢。

保險方面,自願醫保(VHIS)同僱主醫療保險,絕大部分都唔 cover 純減重用途。除非已經有糖尿病診斷,某啲保單可能覆蓋 Ozempic,但要逐張條款睇清楚。公立系統嗰邊,醫管局一般唔會為咗純減重開 GLP-1,長者想試,實際上多數要行私家家庭醫生、內分泌科或者減重診所。

仲有一點好港式嘅現實:長者食得少、又鍾意慳,好易愈食愈冇營養。打針之後胃口本身就細咗,如果三餐仲係白粥腐乳、白飯配一啖餸,蛋白質根本唔夠,肌肉就跌得更快。港式餐揀得啱,其實有唔少現成選擇——蒸魚、白灼蝦、豆腐、烚蛋、瘦肉、無糖豆漿,都係抵食又夠料嘅。份量唔使勉強食多,但每餐有一份實在嘅蛋白質,先幫到手守住肌肉。反而白粥、齋腸粉、淨麵呢啲,飽肚但冇乜蛋白質,對長者嚟講唔係好選擇。

打針初期,屋企人可以點幫手?

長者用 GLP-1,好多時唔係一個人嘅事,而係成頭家嘅事。屋企人喺頭幾個月,其實可以幫到好多。

幫手睇住補水。 頭先講過,長者口渴感會退化。屋企人可以幫手擺個水樽喺老人家手邊,定時提佢飲兩啖,尤其係有作嘔、肚屙嗰幾日,補水就係防腎損傷嘅第一道防線。

幫手認住危險訊號。 唔係所有唔舒服都要衝急症,但有幾樣要即刻覆診或者求醫:嘔到連水都飲唔落、成日頭暈企唔穩、肚痛到彎住身、小便明顯變少。屋企人記熟呢張清單,就係老人家嘅一重保險。

幫手執靚間屋。 防跌唔係口號。順手裝條扶手、鋪塊防滑墊、夜晚留盞小燈、收埋地下嘅電線同雜物,呢啲細節喺長者快速減磅、身體仲喺度適應嗰段時間,價值高得好過你想像。

幫手陪覆診。 陪老人家去見醫生,一齊記低劑量、副作用同要問嘅嘢。好多長者覆診嗰陣唔記得講清楚自己邊度唔舒服,有屋企人喺側邊補充,醫生先睇到全貌,調校劑量先準。

覆診時,長者可以同醫生傾嘅幾件事

呢啲唔使特登掛新症,平時覆診帶上去問就得。

• 以我嘅年紀同身體狀況,起始劑量同升劑量嘅節奏,可唔可以慢啲?
• 我(或者屋企老人家)嘅腎功能指標(eGFR、肌酸酐)要幾耐驗一次?出現嘔同屙,去到幾嚴重就要即刻搵你?
• 點樣一邊減磅、一邊保住肌肉?蛋白質同阻力運動應該點編排?
• 我而家食緊嘅其他藥(降血壓、利尿劑、糖尿藥),同減肥針夾唔夾?會唔會容易低血糖或者甩水?
• 防跌方面,屋企有咩要改(裝扶手、鋪防滑地墊、夜晚留盞燈)?
• 如果減得太快,可唔可以暫停升劑量、維持而家個 dose?

仲有一條特別緊要:唔好自己調校劑量。覺得效果慢就自己加,或者驚副作用就自己減,對長者嚟講都特別危險。任何加減,都應該經醫生。

減到目標之後點維持、會唔會反彈,係另一個大題目,想睇長線可以參考 GLP-1 減完之後點維持兩年。

返到陳伯身上

銅鑼灣診所嗰邊,陳伯同女兒最後點?醫生冇一句「咁大年紀唔好打」,亦都冇拍心口話「打咗就一定得」。佢做嘅係:先驗血睇腎功能同甲狀腺病史,由低劑量慢慢起,約定咗一個比一般人更密嘅覆診,叫陳伯每餐加返一份蛋白質、每日扶住櫈仔做幾組深蹲,仲寫低咗一張「幾時要打電話返嚟」嘅清單——嘔到飲唔到水、企唔穩、小便明顯少咗,就即刻覆診。

過咗 65 歲打減肥針,從來唔係「應唔應該」呢條是非題。比較貼近嘅答案係:同一隻藥,後生人可以跑快啲,長者就要行慢啲、睇闊啲、跟緊啲。效果照樣喺度,但嗰份安全,係用更密嘅監察、更用心嘅生活配套,一分一分換返嚟嘅。

呢種做法睇落好婆媽,但正正就係老人家用 GLP-1 應該有嘅樣。唔係一支針打落去就當搞掂,而係一套由驗身、慢慢升劑量、密啲覆診、加返運動同蛋白質、再由屋企人一齊睇住嘅組合。藥只係其中一件工具,唔係全部。長遠減得幾多,同做得幾足呢套配套,關係其實更大。

陳伯落樓梯嗰陣扶住扶手,女兒喺後面睇住。減磅嘅數字之後先慢慢計,今日行得穩,已經係贏咗一半。

本文內容僅供參考,唔能夠代替專業醫療建議。文中提及嘅 GLP-1 藥物均屬處方藥物,效果同副作用因人而異,長者用藥更應由註冊醫生評估同跟進。GLP-1 類減肥針劑喺香港屬於處方藥物,未經醫生處方使用屬違法。

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